| Årsag til henvendelsen xx-årig mand/kvinde henvist af privatpraktiserende ØNH-læge/praktiserende læge mhp. vurdering/behandling af….. ELLER xx-årig mand/kvinde ses på akutstuen eller i modtagelsen til vurdering af…. Allergier: Ingen kendte. Tidligere: Kendt med…… Tidl ØNH rask eller tidl tilstande, operation eller strålebehandling i ØNH-området Aktuelt Overblik over aktuelle symp. Medicin Diktér medicinen enkeltvis med præparatnavn og dosis (Ajourført/Gem i FMK.) Rygning Nihil. Tidligere ryger, xx pakkeår. Ryger ca. xx cigaretter om dagen, xx pakkeår. Alkohol Intet aktuelt forbrug. Højst 10 genstande pr. uge. Mere end 10 genstande pr. uge. Sociale forhold Bor alene/med kæreste/med ægtefælle. Arbejder som … Objektiv undersøgelse Almen tilstand: Fremstår upåvirket. Fri og rolig respiration. Naturlig stemme. Cavum oris: God gabeevne, ingen trismus. Friedman score 1-4, der ses…. Tonsiller ses uden hypertrofi, rødme eller belægninger. Tonsilhypertrofi grad 0-4. Symmetrisk og egalt løft af ganesejl. Frit indblik til oropharynx’ bagvæg. Ved palpations af kinder, mundbund, tunge, tungebasis og tonsilleje findes ingen palpable udfyldninger. Otoskopi/Otomikroskopi: Auricula og det retroaurikulære område uden rødme, varme, hævelse eller ømhed. Velkalibreret, reaktionsløs øregang med normal øregangshud. Begrænset cerumen. Godt indblik til trh, som ses perlemorsgrå med kendinge i niveau. Anterior rhinoskopi (KUDH02A): Noglelunde midtstillet septum. Naturlige slimhinder. Gode pladsforhold bilateralt. Fleksibel laryngoskopi (KUDQ12): Glat indførsel gennem højre/venstre nares (efter detumescering). Frit i rhino-, oro-, og hypopharynx. Naturlig tungebasis og vallecula. Frie recesser. Epiglottis bleg og skarprandet. Slanke plicae vocales med normal dynamik ved fonation. Collum: Ingen hævet lymfeknuder ved palpation occipitalt, aurikulært, submandibulært, langs SCM eller klavikulært. Ej ingen andre palpable udfyldninger. Konklusion og plan: Pt. har …….. Opstart i antibiotika, smertestillende, dråber, skylning eller ligne Varsling Sygemelding? Ny kontrol tid eller indlæggelse? Pt. er informeret om ovenstående og samtykker Konfereret/Superviseret af….. Afslut med diagnose kode. |
Medicin
- Husk altid at Ajourfør/Gem medicinliste. Hvis pt ses i modtagelsen, skal der vælges en kontakt først.
- Bedst at diktere medicin præparater til journalen, da ovenstående ikke altid virker
Basal Øre, næse, hals 