Basal Øre, næse, hals

Relevante links til instrukser

• Tonsillitis acuta, peritonsillær absces og beslægtede komplikationer (Region Nordjylland)
• Peritonsillær absces (byld i halsen) – lægefaglig, Øre-, Næse- og Halskirurgi (Aarhus Universitetshospital)
• Abscessus peritonsillaris (Regionshospitalet Gødstrup)
• – (Region Syddanmark)
• Peritonsillær absces – udredning og behandling (Region Hovedstaden)
  

Hvornår ses disse patienter Ses typisk i vagten eller på akutstuen til vurdering. Hvad er en peritonsillær absces Er en byld der ses lateralt fra mandlen, som er en komplikation til tonsilitis acuta. Bylden bliver dannet i det peritonsillære væv mellem tonsillen og m. constrictor pharyngis.5

Hvornår skal disse patienter ses

Skal ses akut. Det er en potentiel livstruende tilstand, der kan give respirationsproblemer, sprede sig til halsens karskede, sepsis, nekrotiserende fasciitis eller kan udvikle sig til para- eller retropharyngeal absces.⁵ Kan også nogle gange blive forvekslet med andre tilstande, af den henvisende person, og derved i realiteten være en anden tilstand fx epiglottitis.

Basal anatomi

Typiske symptomer og fund

• Ofte unilateral smerter efter akut tonsilit. Ofte trismus, nedsat indtag af mad/væske og otalgi. ¹
• Symptomer: Vedvarende feber, smerter værst i den ene side af halsen, synkesmerter, svært ved at spise og drikke, øresmerter.^1,2,3,4
• Objektive fund: Trismus, forskydning af uvula mod den ene side, kartoffeltale, halssmerter/hævelse under mandiblen ved palpation. Abscessen ses oftes superolateralt for tonsillen. Forreste ganebue findes hård og fluktuerende.^1,2,3,4

Undersøgelse

• Almen tilstand
• Cavum oris
• Anterior rhinoskopi
• Fleksibel laryngoskopi
• Collum

!Man skal altid være obs på parapharyngeal absces! Dette ses ved fiberskopi med hævelse under epiglottis niveau + stærk ømhed ved palpation af hals. Ved fund af dette, skal man have en akut CT med kontrast.

Undersøgelsesudsyr

1. Tungespatel
2. Næsespekel
3. Xylocainspray
4. Sprøjte hoved til Xylocainspray
5. Lidokain/adrenalin
6. Håndtag til sprøjte
7. Grøn kanyle
8. Grønt øre sug (sættes på sprøjte til at skylde med)
9. 20 ml sprøjte (til prøvepunktur). Bruger en 20 mL sprøjte til at skylde med.
10. Skalpel
11. Listers tang

Behandling⁴

1. Cavum oris undersøges med mundspatel og evt vatpind obs fremadbuling, som føles hårdere end den modsatte side uden abscess.
2. Fleksibel laryngoskopi obs parapharyngeal abscess
3. Punktum maksimum i abscessen identificeres (oftest er slimhinden mere lilla i farven, oftest øvre pol lateralt fra tonsillen)
4. Der sprøjtes gentagende gange på abscessen med Xylocainspray 2-3 gange med ca 1,5 minutters mellemrum.
5. Efterfølgende forsøges punkeres med nål på sprøjte 1-3 gange.
   • Ved pus i sprøjten, bekræftes det absces mistanken. Der ligges lokalbedøvelse i form af adrenalin, efterfulgt af incision med kniv. Der åbnes op med Listers tang og skyldes med Nacl indtil der er tilbageløb med rent saltvand (dvs ingen pus mere). OBS man skal ikke være bange for at stikke i dyben, men man skal undgå at stikke lateralt grundet v. jugularis og a. carotis.
   • Hvis der efter gentagende forsøg ikke komme pus i sprøjten, kan pt indlægges til i.v. AB på afdelingen, som er Benzylpenicillin 1,2 g (2 MIE) x 3.
6. Hvis abscesen blev skyldet, gentages dette dagligt indtil der ikke kommer mere pus ud ved første åbning. Dilatation efter initiel åbning sker med Xylocainspray efterfulgt af dilatation med listers tang.
7. Pt opstartes i AB efter incision (dette er oftest sat iværk hos e.o.)
   • Ved incision og dilatationsbehandling sættes patienten i penicillinbehandling med primcillin 800mg x 3 dgl. i 10 dage.
   • Ved penicillinallergi behandles med clarithromycin 500 mg x 2 +/- metronidazol 500 mg x 2 i 10 dage.
     • I følge instruksen fra Gødstrup og Aarhus har Metronidazol INGEN plads i behandlingen.^2,3
     • Regiond Sjælland anbefaler evt.¹
8. General anbefales patienter <30 år at få fjernet tonsillerne i den rolige fase, da der er høj risiko for recidiv.

Opsummering af behandlingsmuligheder (fra pri instruksen)4: Patienten >20 år, overvej incision + AB Patienten >20 år og/eller kan ikke medvirke til incision, overvej tonsillectomia á chaud. Tidligere peritonsillær absces, udfør tonsillectomia á chaud uanset alder. Hvis patienten opfylder indikationer for tonsillektomi kan dette tale for at lave en tonsillectomia á chaud.

Eksempel på journalnotat ved 1. konsultation: Årsag til henvendelse: Ses på akutstuen til vurdering obs peritonsillær absces. Aktuelt: Anamnesen. Har igennem …uge/dage haft….(halssmerter, osv.)…Har de sidste…..dage haft svært ved at spise og drikke. Ingen vejrtræknings besvær. Kan fint synke sit eget spyt. Afebril. Objektiv undersøgelse: Almen tilstand: Fremstår ikke akut påvirket. Fri og rolig respiration. Ingen vejrtrækningsbesvær. Savler ikke. Kartoffeltale. Cavum oris: Trismus. Der ses frembuling af højre/venstre forreste ganebue. Uvula i midtlinjen/devierende mod højre/venstre. Intet ødem af uvula. Intet reaktiv ødem i fauces. Reaktionsløs venstre/højre tonsil. Collum: Ingen hævet lymfeknuder ved palpation occipitalt, aurikulært, submandibulært, langs SCM eller klavikulært. Ej ingen andre palpable udfyldninger. Smerter ved palpations under højre/venstre kæberand. Fleksibel laryngoskopi: Glat indførsel gennem højre/venstre nares. Øget fylde af højre peritonsillært område, men i øvrigt frit i rhino-, oro-, og hypopharynx. Naturlig tungebasis og vallecula. Frie recesser. Epiglottis bleg og skarprandet. Slanke plicae vocales med normal dynamik ved fonation. Procedure: Der ligges Xylocain spray af 2 omgange, hvorefter der tages prøvepunktur superolateralt fra tonsillen på venstre/højreside, hvor der kommer pus ud. Sendes til D+R. Herefter ligges …mL Lidocain med adrenalin og der lægges incision ved punktum maksimum. Tømmer store mængder pus ud med Listers tang. Skyller til klart tilbageløb. Konklusion og plan: Kommer til fornyet kontrol og re-dilatation i morgen. Rp. Panodil og Bonyl/Ibumetin Rp. Primcillin 800mg x 3 dgl. i 10 dage. Snakker om fjernelse af tonsillerne i rolig fase (hvis gentagende gang eller >20-30 år) ELLER Indlægges på sengeafdelingen obs peritonsillær absces. Der er forsøgt prøvepunktur x 3 uden der kunne aspirerers pus Rp. Benzylpenicillin 1,2 g x 3 eller 4 (4 i Aalborg, 3 i Aarhus) Rp. Ibuprofen 400 mg x 3 ELLER Bonyl 500 mg x 2 Rp. Paracetamol 1000 mg x 4 Rp. Venflon Rp. Blodprøver med infektion og væsketal Rp. Fastende fra midnat til vurdering i morgen Pt er informeret om ovenstående og samtykker /DJ369 Peritonsillær absces /

Eksempel på journalnotat ved redilatation (2. konsultation) Årsag til henvendelse: Ses til kontrol og dilatation af peritonsillær absces. Set d….til initielle incision. Aktuelt: Siden i går haft aftagende smerter, bedring af opgab og stemme. Har kunne spise og drikke. Objektiv undersøgelse Almen tilstand: Upåvirket. Fri og rolig respiration. Naturlig stemme. Cavum oris: Frit opgab. Genfinder incisionssted over…….på højre/venstre side. Der lægges lokalbedøvelse med Xylocain spray x 2, hvorefter der åbnes op til abscessen med Listers tang. Skylles indtil klart tilbageløb. Umiddelbart ingen pus ved skylning/initiel pus (i store mænde) ved skyldning. Konklusion og plan: Der aftales, at pt. kommer til fornyet kontrol og re-dilatation i morgen. cont. Primcillin behandling cont. Bonyl og Panodil evt. der snakkes igen om fjernelse af tonsiller i rolig fase, hvor der aftales, at pt indkaldes til en forundersøgelse mhp. en tonsillektomi

Hvis velbehandlet, dvs ingen pus ved re-dilatation

Patienten informeres om velbehandlet peritonsillær absces.
Informeres om ingen yderligere kontroller ved os. Skal tage fornyet kontakt, såfremt der er forværring i tilstanden.
Tager en snak ift. tonsillektomi og patienten er interesseret i dette, typisk hvis de er <30 år. Skal således indkaldes til forundersøgelse om 2-3 mdr.

Animationsvideo som viser behandlingen af peritonsillær absces lavet af Fauquier ENT

• Det er forskelligt om der bruges sug som beskrevet i videoen eller om patienten selv spyttet pussen ud.
• Efterfølgende skylles med NaCl, indtil der er rent tilbageløb
• Gentager dette dagligt, indtil der er rent tilbage løb fra første skylning. Dvs ingen pus ved re-dilatation.

Referencer

1. Arbejdsgruppe under SFR Oto-Rhino-Laryngologi i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Peritonsillær absces – udredning og behandling. VIP Web site. https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X414FC9DF44D3E201C1257FB8003DBDD2&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g. Updated 2021. Accessed 29.01, 2025

2. Klug TE. Peritonsillær absces (byld i halsen) – lægefaglig, Øre-, Næse- og Halskirurgi. eDOK Web site. https://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=X25114BF466C0093FC1257AB70022C6CA&level=ALL&dbpath=/edok/editor/AAUHOR.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g. Updated 2021. Accessed 29.01, 2025

3. Mirz F. Abscessus peritonsillaris. eDOK Web site. https://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XFF035D5C418ADFD7C125762600478541&level=ALL&dbpath=/edok/editor/HOVEOR.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g. Updated 2024. Accessed 29.01, 2025

4. Kjærsgaard JB. Tonsillitis acuta, peritonsillær absces og beslægtede komplikationer. Pri Web site. https://pri.rn.dk/Sider/6291.aspx. Updated 2022. Accessed 29.01, 2025

5. Anthonsen &, Kristian, Trolle &, Waldemar. Behandling af peritonsillær absces. Ugeskrift for læger Web site. https://ugeskriftet.dk/videnskab/behandling-af-peritonsillaer-absces. Updated 2012. Accessed 29.01, 2025