Basal Øre, næse, hals

Relevante links til instrukser

• – (Region Nordjylland)
• Sinuitis chronica (Regionshospitalet Gødstrup)
• Bihulelidelser (Aarhus Universitetshospital)
• Kronisk rhinosinuitis med og uden nasal polypose – udredning og behandling (Region Hovedstaden)
• – (Region Syddanmark)

Hvornår ses disse patienter Ses ofte ambulant på et næsespor (dvs af en næsekirurg) efter en henvisning fra en privatpraktiserende ØNH-læge, til vurdering mhp kirurgi eller biologisk behandling. Hvad er rhinosinuitis chronica Det er kronisk bihulebetændelse i daglig talesprog. Det er en inflammation i en eller flere af næsens bihuler med hævelse af slimhinden i >12 uger, dette kan være med eller uden polypper i næse og bihuler.4 Tilstanden er typisk associeret med kroniske slimhindeforandringer, herunder evt polypper. Medvirkende faktorer kan omfatte allergi, septumdeviation, samt astma og allergi overfor acetylsalicylsyre. Vær opmærksom på Samters triade: Acetylsalicylsyre-intolerance, næsepolypper og astma.5 Kan være forårsaget af virus, bakterier eller svamp.2 Forkortelser der er gode at kende CRSwNP – Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps CRSsNP – Chronic Rhinosinusitis without Nasal Polyps

Inddeling af sinuitis 

Kilde: Sinuitis acuta (Edok Regionshospitalet Gødstrup)

Basal anatomi

Diagnose kriterier

Kilde: Bihulebetændelse, kronisk (Lægehåndbogen på sundhed.dk)

Kilde: Sinuitis chronica (Regionshospitalet Gødstrup)

Bihulerne⁵

• Der er 8 bihuler, som består af 4 par i ansigtsskelettet, der har forbindelse med næsehulen (cavitas nasi/cavum nasi).
• Deres funktion er blandt andet
  • Resonansrum i forbindelse med stemmeproduktionen
  • Reduktion af kraniets vægt
  • Isolering og termoregulering, ved at være med til at varme og fugte indåndingsluften
  • Stødabsorption og beskyttelse
  • Slimproduktion og immunforsvar
• De 4 bihule par
  • Sinus maxillaris – Kæbehulen. Den største bihule. Dræner sig i meatus medius.
  • Sinus frontalis – Pandehulen. Dræner sig i meatus medius.
  • Sinus ethmoidalis – Sibenscellerne. Er lavet af mange små luftceller mellem øjnene og næseroden. En anterior del dræner sig i meatus medius og recessus sphenoethmoidalis (den posterior del i meatus superior)
  • Sinus sphenoidalis – Kilebenshulen. Ligger bag sinus ethmoidalis. I tæt anatomisk relation med n. Opticus og hypofysen. Dræner sig i recessus sphenoethmoidalis (meatus superior).
• Oversigt over bihulernes udvikling^5,6:

Typiske fund og symptomer

• Symptomer^1,2,3,4
  • Purulent/Mukøst nasalflåd (anterior/posterior drip) i en eller begge cavum nasi
  • Nasalstenose
  • Smerter/Trykken i ansigtet
  • Nedsat/Ingen lugtesans
  • Evt allergi
  • Evt kronisk hoste⁴
  • Evt dårlig søvn og træthed⁴
  • Evt forværring af eksisterende astma⁴
• Typiske fund
  • Ødem i meatus medius og/eller sekretion fra en eller flere bihuler (CRSsNP)¹
  • Evt. septumdeviation⁴
  • Evt. nasalpolypper (CRSwNP)^1,4
  • Disponerende faktorer⁴
    • Allergi 
    • Dårlige afløb fra bihuler
    • Udtalt septumdeviation 
    • Slimhindehypertrofi
    • Samters triade: Acetylsalicylsyre-intolerance, næsepolypper og astma.⁵

Gradering af nasal polypose⁷

Dette gøres efter Meltzer-klassifikationssystemet:

• Grad 0: Ingen synlig polypose
• Grad 1: Små polypper begrænset til meatus medius
• Grad 2: Flere polypper i meatus medius
• Grad 3: Polypper, der strækker sig ud over meatus medius
• Grad 4: Obstruktion af næsehulen

Undersøgelse^1,5

1. Vurder almen tilstand og stemme
2. Palper ansigtet – er der smerter over sinus
3. Inspicer cavum oris ved brug af tungespatel. Se efter pus streng i oropharynx.
4. Inspicer næsen ved anterior rhinoskopi. Er der pus/flåd og/eller hævet slimhinder og/eller polypper
5. Der skal laves nasal endoskopi med fleksibel laryngoskopi eller et rigid skop, efter detumeserende mhp vurdering. Kan påvise ødem i meatus medius og/eller sekretion fra en eller flere bihuler og/eller nasal polypose.
   • Biopsi af nasal polypose, hvis dette ikke er gjort tidligere^1,4
   • Der skal podes til D+R med mistanke om infektion (dvs en forværring af den kroniske tilstand)
6. Der skal laves allergi udredning (foretages ofte hos en privatpraktiserende ØNH-læge)
7. Der skal laves en CT-bihuler i forbindelse med operation planlægning.^1,4

Undersøgelsesudstyr

1. Næsespekel 
2. Tungespatel
3. Evt Podning til D+R
4. Detumeserende pads 
5. Detumeserende
6. Rigid skop fx 0º optik
7. Evt fleksibel laryngoskop

Behandling^1,2,3,4

Inddeles efter kronisk rhinosinuitis med og uden nasal polypose

• Kronisk rhinosinuitis med polypose (CRSwNP):
  • Stoppe/reducere rygning⁴
  • Næseskylning med saltvand
  • Nasalsteroid i minimum 2 måneder
    • fx Mometason 2 pust i hvert næsebor 1 gang dgl.
    • fx Dymista 1 pust i hvert næsebor 2 gange dgl. 
    • fx Ryaltris 2 pust i hvert næsebor 2 gange dgl.  
    • fx Avamys 2 pust i hvert næsebor 1 gang dgl.
  • Evt systemisk steroid. Der er god evidens for denne behandling.¹
  • Antibiotika anbefales ikke medmindre der er tanke om infektion^1,2
  • FESS – ved manglende respons på medicinsk behandling
  • Biologisk behandling er en specialist opgave. Der er specifikke kriterier til opstart af denne behandling – Medicinerrådet

• Kronisk rhinosinuitis uden nasal polypose (CRSsNP):
  • Stoppe/reducere rygning⁴
  • Næseskylning med saltvand dagligt
  • Nasalsteroid i minimum 2 måneder^1,2,3,4
    • Samme eksempler som nævnt under CRSwNP
  • Evt systemisk steroid². Der foreligger ikke evidens for denne behandling.¹
  • Antibiotika kan prøves (oftest makrolid behandling fx Doxycyclin) i 2-3 måneder, specielt hos patienter med normal serum IgE.^1,2
  • Ved svampe infektion – antifungal behandling. Se under VIP instruksen.
  • FESS – ved manglende respons på medicinsk behandling²
• Ved periodisk forværring
  • Kortvarig brug af detumeserende næsedråber eller næsespray fx Zymelin i max 7 dage

Journalnotat Årsag til henvendelse: xx-årig mand/kvinde ses i ambulatoriet/skadestuen/akutmodtagelsen til vurdering obs tæthed i næsen/mhp FESS kirurgi grundet kronisk rhinosinuitis/vedvarende flåd fra næsen/mhp opstart af biologisk behandling. Allergier: Ingen kendte. Tidligere: Kendt med…… Tidl ØNH rask eller tidl tilstande, operation eller strålebehandling i ØNH-området Aktuelt Overblik over klage Nyligt næsekirurgi? Hvor langt tid har det stået på? Smerter i ansigtet? Udstrålende smerter? Flåd fra næsen? Tæthed i næsen? Tidligere opereret? Allergi udredt? Prøvet steroid næsespray? Nedsat lugtesans? Hovedpine? Medicin Ajourført i FMK. Rygning Nihil. Tidligere ryger, xx pakkeår. Ryger ca. xx cigaretter om dagen, xx pakkeår. Alkohol Intet aktuelt forbrug. Højst 10 genstande pr. uge. Mere end 10 genstande pr. uge. Sociale forhold Bor alene/med kæreste/med ægtefælle. Arbejder som … Objektiv undersøgelse Almen tilstand: Fremstår upåvirket/smerteforpint. Fri og rolig respiration. Naturlig/Nasal stemme. Cavum oris: God gabeevne, ingen trismus. Friedman score 1-4, der ses…. Tonsiller ses uden hypertrofi, rødme eller belægninger. Tonsilhypertrofi grad 0-4. Symmetrisk og egalt løft af ganesejl. Frit indblik til oropharynx’ bagvæg, (hvor der ses pus streng.) (Otoskopi/Otomikroskopi: Auricula og det retroaurikulære område uden rødme, varme, hævelse eller ømhed. Velkalibreret, reaktionsløs øregang med normal øregangshud. Begrænset cerumen. Godt indblik til trh, som ses perlemorsgrå med kendinge i niveau.) Rhinoskopi (KUDH02A): Noglelunde midtstillet septum. Naturlige slimhinder. Rigid skop: Der detumeseres og efterfølgende ses noglelunde midtstillet septum og ødematøse slimhinder specielt svarende til concha inferior og media i venstre/højre cavum nasi. Der ses mukøst sekret i meatus medius dxt. og sin. (Næsepolypper til stede (hvis ja, hvorhenne)? Evt gradering? Biopsi?). Konklusion og plan: Der findes således mistanke til kronisk rhinosinuitis med/uden polypper. Rp. Steroid næsespray 1-2 pust x 1 dagligt (Afhængig af næsespray valg) Rp. Næseskylning med saltvand (Rp. CT med bihuleprotokol) Rp. Kontrol tid om 2 måneder / Henvisning til vurdering på næsesporet Aftaler at patienten tager kontakt til læge ved forværring eller manglende bedring efter endt behandling. Patienten er informeret om ovenstående og samtykker Afslut med diagnose kode DJ329 Kronisk bihulebetændelse UNS DJ019 Akut bihulebetændelse UNS DZ049 Kontakt mhp. undersøgelse og observation UNS

Referencer

1. Arbejdsgruppe under SFR Oto-Rhino-Laryngologi i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Kronisk rhinosinuitis med og uden nasal polypose – udredning og behandling. VIP Web site. https://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=X70542F89EA9D2679C1257FBF00253DDD&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g. Updated 2021. Accessed 02.06, 2025

2. Baravitski A. Sinuitis chronica. eDOK Regionshospitalet Gødstrup Web site. https://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=X393BBBE20C23B01FC125762600363C59&level=ALL&dbpath=/edok/editor/HOVEOR.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g. Updated 2025. Accessed 02.06, 2025

3. Friis P. Bihulelidelser. eDOK Web site. https://e-dok.rm.dk/app/documents/XEF16D1E633B0D41BC125797D0032E353?db=AAUHOR. Updated 2018. Accessed 02.06, 2025

4. Bojer, Dorte og Holmelund, Mikkel. Bihulebetændelse, kronisk. Sundhed.dk Web site. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/oere-naese-hals/tilstande-og-sygdomme/naese-og-bihuler/bihulebetaendelse-kronisk/. Updated 14.12.2023. Accessed 02.06, 2025

5. Egne noter fra oplæring i ambulatoriet.

6. Fra ChatGBT.

7. Bell DJ. Sinonasal polyposis. Radiopaedia Web site. https://radiopaedia.org/articles/sinonasal-polyposis. Updated 2025. Accessed 02.06, 2025