Basal Øre, næse, hals

Relevante links til instrukser

• Svimmelhed (Region Nordjylland)
• Visitation og udredning af patienter til vurdering på mistænke om perifert udløst svimmelhed (Region Nordjylland)
• Video Head Impulse Test (v-HIT) (Region Nordjylland)
• – (Aarhus Universitetshospital)
• Udredning af akut opstået svimmelhed (Regionshospitalet Gødstrup)
• Bedside svimmelhedsudredning (Region Syddanmark)
• Vestibulærundersøgelser (Region Syddanmark)
• Svimmelhed, identifikation af og initial visitation fra akutafdeling af patienter med (Region Hovedstaden)
  

Hvornår ses disse patienter Ses typisk på akutstuen eller på sengeafdelingen. Bliver tit ringet op om natten mhp visitering af denne type patient. Hvad er akut svimmelhed Pludselig indsættende svimmelhed, som gør en patient indlæggelses krævende.

Hvordan skal patienten vurderes. Opsummeret fra Region Nordjyllands visitations instruks²

• Ikke indlagt: Privat ØNH vurdering
• Indlagt, men udskrivningsparat: udskrives og vurderes af privat ØNH
• Indlagte grundet svimmelhed, men udredt relevant. Nu mistanke for vestibulært udløst svimmelhed. Dette skal vurderes sammen med audiometri. Gerne indenfor 72 timer fra symptomdebut.
• Indlagt af anden primær årsag, men patienten er også svimmel med mistanke om vestibulært udløst svimmelhed. Vurderes sammen med audiometri. Ved langtidsindlæggelse eller svært påvirket patienten, kan det være nødvendigt med privat ØNH ved udskrivelse.
• Ambulant vurdering findes indlæggelses krævende grundet vestibulært udløst svimmelhed. Tilbydes indlæggelse på ØNH.

Hvornår skal vi se patienterne²

De skal generelt udredes i Akutmodtagelsen med evt MR scanning og neurologisk vurdering, samt kardiologisk vurdering, hvis relevant.

Hvis de forsat er indlæggelses krævende kan vi se dem dagen efter til audiometri, efterfulgt af svimmelhedstilsyn.

• I Aarhus – I VAGTEN: Undersøgelsen inkluderer her udelukkende bedside test, evt. supp. med vHIT.¹
  

Hvis de bliver udskrevet inden tilsyn eller kun afventer ØNH tilsyn, skal de selv tage kontakt til privat praktiserende ØNH til vurdering efter udskrivelse.^1,2

Årsager til akut svimmelhed1,2 Hvad er de hyppigste perifer årsager – Benign paroksysmal positionel vertigo (BBPV) – vurderes ved – Dix Hallpike – Ménières Sygdom – Neuritis Vestibularis – der er 3 klassisk positive objektive undersøgelser som bekræfter denne diagnose 1) Positiv HIT/vHIT mod den syge side 2) Positiv Romberg 3) Horisontal spontannystagmus (som følger Alexanders lov) Anden sjælden perifer årsag – Labyrintit – Kolesteatom – Basisfraktur med enten længde eller tværgående fraktur – Vestibulær migræne Central årsag – Cerebellart infarkt – Tumor – Blødningdissemineret sklerose – Borrelia infektion

Den otoneurologiske undersøgelse (se videoer for neden med demonstrationer af undersøgelserne)

• Standard ØNH undersøgelse mhp vurdering af øre, næse og mund
• Fuld kranienerve undersøgelse med fokus på kranienerve VIII
• HINTS to INFARCT – står for Headimpulse, nystagmus og test of skew.
  • HINTS+ inkluder vurdering af hørelsen (vurder indre øre)
• Romberg (optimal testet på skumpude, men ellers med strømper/baretæer, samplede ben og krydsede arme)
• Diadokokinese
• FNF (finger-næse-finger), KHF (knæ-hæl-fod)

HINTS to INFARCT^2,3

• Headimpulse, nystagmus og test of skew.
• Bruges til at hjælpe i vurdering af om svimmelheden er central eller perifer betinget.
• Headimpulse: Undersøger vestibulookulærrefleksen (VOR).
  • Hvis der ses catch-up sakkader, er testen negativ.
  • Negativ test – tyder på central årsag
  • Positiv test – tyder på en perifer årsag
• Nystagmus²
  • I ØNH regi, kan bartels brille bruges til at vurderer nystagmus. Se efter øjnenes bevægelser, når patienten kigger lige ud og efterfølgende til højre og venstre (blikretningsnystagmus).
    • Vigtigt at kende til Alexanders lov, som beskrevet på pri: ” Nystagmusfrekvensen øges ved blikretning mod hurtig fase og mindskes (evt. forsvinder) ved blikretning mod langsom fase. Testes ved horisontal spontannystagmus.” ² 
    • Kigger efter spontan nystagmus, når patient kigger lige ud og blikretningsnystagmus, når patienten kigger til højre og derefter til venstre
  • Spontan nystagmus
    • Verikal nystagmus er en central årsag
    • Torsionel (rotatorisk) nystagmus er en central årsag
    • Horisontal nystagmus, som ikke følger Alexanders lov er en central årsag
    • Spontan horisontal nystagmus med unidirektionel langsom og hurtig fase (dvs følger Alexanders lov) tyder på perifer årsag
  • Blikretningsnystagmus
    • Hvis der ved skift af retning for hurtig fase ved ændring af blikretning (vær opmærksom på fysiologisk nystagmus ved blikretning over 30ᵒ) er dette en central årsag
    • Ingen eller horisontal spontan nystagmus som følger Alexanders lov er perifer årsag
  • Opsummering med tabel fra pri instruksen²

• Test of skew
  • Tester efter om der er skew deviation, ved at lave en tildækningsprøve af et øje, af gagen (se video forneden).
  • Vertikal øjenbevægelse/displacering (refiksationssakkade) af øjet er dette en central årsag
  • Horisontal øjenbevægelse/displacering af øjet er ufarligt
    • Det er ufarligt at have horisontale korrektioner (latent strabismus)
  • Vertikal eller ren rotatorisk nystagmus er ofte grundet central årsag
• Opsummering af central vs. perifer HINTS to INFARCT fra pri instruksen²

Undersøgelsesudstyr

1. Bartels brille
2. Pencil lygte
3. Øretragt
4. Stemmegaffel
5. VHIT

Svimmelhedsjournal (tilsynsnotat) Årsag til henvendelse: Pt ses på akutstuen til svimmelhedstilsyn Pt er kendt med…… Indlagt via e.l./112..d…grundet…… Har i følge pt været svimmel siden…karakterisere svimmelheden. Hvornår kommer den, er den stillingsbetinget Natlig svimmelhed Ingen kvalme eller opkast. Ingen gener fra ørene i form af hørenedsættelse, propfornemmelse, tinnitus, ørsmerter eller flåd fra ørene. Objektiv undersøgelse Almen tilstand: Ikke akut medtaget. Fri og rolig respiration. Naturlig stemme. Otoskopi/Otomikroskopi sin. et dx.: Auricula og det retroaurikulære område uden rødme, varme, hævelse eller ømhed. Velkalibreret, reaktionsløs øregang med normal øregangshud. Begrænset cerumen. Godt indblik til trh, som ses perlemorsgrå med kendinge i niveau. Audiologi: Rinne: +/+. Weber i midtlinjen. Otoneurologisk undersøgelse: Kranienerver II-XII systematisk gennemgået uden udfald. Grovneurologisk undersøgelse med intakt sensibilitet og kraft i OE og UE. Negativ Rombergs Normal finger-næse-finger Strakt arm test normal Ingen dysdiadokokinese Dix Hallpike: Ingen nystagmus eller svimmelhed. Supine roll test sin. et dx.: Ingen nystagmus eller svimmelhed. HINTS+: Head impulsetest: Ingen sarkader Nystagmus: Ingen spontan- eller blikretnings nystagmus bag Bartels brille. SKEW deviation: Ingen deviationer eller korrigerende øjenbevægelser. vHIT: Normale gainværdier for alle buegange, samt fravær af patologiske sakkader i alle 6 buegange. Ingen tegn til neuritis vestibularis. ELLER Normale gainværdier på højre med….. og venstre med……for de laterale buegange, samt fravær af patologiske sakkader. Konklusion og plan: Der findes ingen mistanke til akut behandlingskrævende øre-, næse-, halstilstande, hvorfor pt. sendes tilbage til….. sengeafsnit. Pt er informeret om ovenstående og samtykker Diagnosekode: DR429 Vertigo UNS DH811 Vertigo paroxystica benigna DH812 Vestibularis neuritis

Uddybning af undersøgelserne:

Rinne og Weber test lavet af Oxford Medical Education

Den neurologiske undersøgelse, links til hjemmeside Den Neurologiske Undersøgelse:

• Strakt arm test
• Kraft
• Finger-næse-finger
• Diadokinese
• Den svimle patient

Romberg & Sharpened Romberg Tests EXPLAINED lavet af Catalyst University

• Se ved 1:05
• Obs patienten skal stå med samlede ben og have armene krydset over brystkassen

Vertigo maneuvers: Performing the HINTS exam lavet af Medmastery

• I ØNH regime husk Bartels brille som beskrevet i journalnotatet foroven.

Her er en video lavet af Dan D. Hougaard og Emil R. Abrahamsen, som viser hvordan man tester alle 6 buegange med VHIT lavet af Jove

Supplerende link til vHIT (video samt ”open access” artikel).

Referencer

1. Mirz F. Udredning af akut opstået svimmelhed. eDOK Web site. https://e-dok.rm.dk/edok/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=https://e-dok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/Main.html?open&unid=XE1E3692587F460C9C125853C003210E7&level=ALL&dbpath=/edok/editor/HOVEOR.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g. Updated 2023. Accessed 29.01, 2025

2. Lyhne NM, Hougaard DD, Valsted SS. Visitation og udredning af patienter til vurdering på mistænke om perifert udløst svimmelhed. Pri Web site. https://pri.rn.dk/Sider/26931.aspx. Updated 2023. Accessed 29.01, 2025

3. Grønlund C, Isenberg AL, Lindelof M, Djurhuus BD. HINTS til diagnostik af akut svimle patienter. https://ugeskriftet.dk/videnskab/hints-til-diagnostik-af-akut-svimle-patienter. Updated 2019. Accessed 15.02, 2025

Indlæg revideret af MD, Klinisk Lektor og Ledende overlæge Dan Dupont Hougaard